(参考)
申立書

申立者　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(注1)　　 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては，主たる事務所の所在地及びその名称並びに代表者の氏名	

　自動販売機による飲食物の提供にあたり、下記のとおり申し立てをいたします。

記
　　(注2)
　(私・当団体・当社)は、申請日以前3年の間に、自動販売機による営業販売に関し、(注3)保健所から食品衛生法(昭和22年法律第233号)又は食品製造業等取締条例(昭和28年東京都条例第111号)の規定に基づき、営業許可の取消し、営業の禁止、又は、食品衛生上の危害を除去するための必要措置命令の行政処分を受けておりません。

年　　月　　日　　　　

　　　　　　　学校長　　殿

注1　営業許可を受けようとする者であること。
注2　該当するものを○印で囲む。
注3　所轄の保健所名を記入する。