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申 請 （郵送していただくもの）
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1
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証明書発行申請書
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○プリントできる環境はないが、FAXがある方
⇒03－3750－4346（代）にお電話ください
その際、
「証明書発行申請書をFAXで受け取り希望」
の旨をお伝えください。
折り返し、注意事項と申請用紙の2枚
（調査書申請の場合3枚）を送信します。
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○上記入手方法がない方
⇒下記、項目を、B5程度～A4以内の用紙に
番号順に記載してください。
1．申請者名
2．使用目的
3．必要な証明書の名称
↓以下、証明を受ける人について
4．卒業時の氏名（ふりがな）
5．性別
6．生年月日
7．現住所、郵便番号
8．日中連絡先のとれる電話番号
9．卒業、転出、退学の年と月
10．最終学年時の「組」「担任氏名」
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2
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本人確認書類
（コピー）
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運転免許証、健康保険証、パスポート、学生証等
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調査書が必要な場合は、現住所を確認できるもの
（確認後、証明書と一緒にお返しします。）
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3
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手数料
（定額小為替）
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400円×申請する通数分
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ゆうちょ銀行または郵便局の貯金窓口で
料金を添えて申し込みます。
金種があります
1枚の発行ごとに手数料かかります
(3通の場合1,200円なので、1,000円と200円)
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＊なにも記入しないでください
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受け取り
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4
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返信用封筒
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卒業証明書のみ
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長3封筒
（A4が三つ折で入るサイズ）
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上記以外
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角2封筒
（A4サイズ相応）
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5
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返信用切手
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卒業証明書のみ
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1～3通：84円
4～9通：94円
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上記以外
個体差が
ありますので、
余裕をもたせて
あります。
ご了承ください。
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1通：120円
2～4通：140円
5～8通：210円
9～14通：300円
15～30通：450円
31通以上：650円
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速達による
配達を
ご希望の方
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上記料金に
速達料金290円を加算した額の切手を
ご準備ください。
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東京都立田園調布高等学校
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